Otyłość i cukrzyca typu 2 (T2 DM ) są obecnie dwoma ogólnoświatowymi problemami zdrowotnymi i wiążą się ze znacznym wzrostem zachorowalności oraz śmiertelności. Obydwie choroby są ściśle powiązane i bardzo trudne do kontrolowania za pomocą obecnego leczenia, w tym diety, terapii lekami i modyfikacji behawioralnych. Jakie są najnowsze osiągnięcia w dziedzinie chirurgii bariatrycznej?

Autor: Anna Borkowska
Dodano: 28.08.2019

Chirurgia bariatryczna okazała się skuteczna w leczeniu nie tylko otyłości, ale także w znacznym zmniejszeniu ogólnych chorób związanych z otyłością, a także poprawie jakości życia u pacjentów z ciężką otyłością (wskaźnik masy ciała [BMI]> 35 kg/m2).

Szybki rozwój chirurgii bariatrycznej rozpoczął się w 2000 r., kiedy w dziedzinie tej wprowadzono laparoskopową technikę chirurgiczną. Od tamtego czasu opracowano wiele nowych procedur i zmieniono oblicze nowoczesnej chirurgii bariatrycznej. Niedawno zaproponowano chirurgię bariatryczną jako chirurgię metaboliczną przewodu pokarmowego jako nową metodę leczenia cukrzycy typu 2, związaną z otyłością u pacjentów z BMI>35 kg/m2.

Mocne dowody wskazują, że chirurgia bariatryczna/metaboliczna to skuteczne i trwałe leczenie otyłych pacjentów z cukrzycy typu 2. Chirurgia bariatryczna/metaboliczna staje się obecnie ważnym działem chirurgicznym.

Jakie są najnowsze osiągnięcia w chirurgii bariatrycznej?

Otyłość i związane z nią zaburzenia metaboliczne urastają do rozmiarów epidemii w zastraszającym tempie na całym świecie. Szacuje się, że ponad 300 milionów dorosłych na świecie jest otyłych (wskaźnik masy ciała ([BMI]>30 kg/m2). Otyłość jest silnym i niezależnym czynnikiem ryzyka dla cukrzycy typu 2 (T2DM), choroby wieńcowej serca, udaru, raka i wielu innych zaburzeń przemiany materii, związana jest również ze zwiększoną śmiertelnością.

Sposób kontrolowania i leczenia tej przewlekłej i wyniszczającej choroby jest obecnie bardzo ważnym problemem zdrowotnym. Niestety, obecne sposoby leczenia są stosunkowo niezadowalające w leczeniu otyłości i T2DM. Chirurgia bariatryczna, operacja redukcji masy ciała, okazała się nie tylko skutecznym leczeniem ciężkiej otyłości (BMI> 35 kg/m2), ale również spowodowała znaczną poprawę kontroli T2DM.

Zwiększenie liczby zabiegów i lepsze bezpieczeństwo

Chirurgia bariatryczna rozpoczęła się od obejścia jelitowego w USA ponad 60 lat temu, w latach 50. XX wieku i została porzucona po opracowaniu pionowej gastroplastyki pasmowej (VBG) i obejścia żołądka w latach 80-tych. Wraz z rozwojem chirurgii laparoskopowej, chirurgia bariatryczna wkroczyła w dziedzinę chirurgii laparoskopowej, a laparoskopowe VBG, obejście żołądka i regulowane laparoskopowe opasanie żołądka (LAGB) zostały opracowane w latach 90. i pojawiły się jako alternatywa dla konwencjonalnej chirurgii bariatrycznej.

Ponieważ chirurgia laparoskopowa zwiększyła zainteresowanie i rozwój chirurgią bariatryczną, gwałtowny wzrost zapotrzebowania pacjentów na laparoskopową chirurgię bariatryczną wywołał boom w chirurgii bariatrycznej na całym świecie. Według badań Międzynarodowej Federacji Chirurgii Otyłości i Zaburzeń Metabolicznych (IFSO), chirurgia bariatryczna odnotowała ponad 10-krotny wzrost na całym świecie w ciągu ostatnich 20 lat. Liczba ogólnoświatowych procedur bariatrycznych wzrosła z 40 000 procedur bariatrycznych rocznie w 1997 r., do 468 609 w 2013 r. Ze względu na dużą częstość występowania otyłości, procedura bariatryczna stała się najczęściej przeprowadzanym zabiegiem chirurgicznym w USA.

Chociaż chirurgia bariatryczna, zwłaszcza przeprowadzana metodą laparoskopową, jest jedną z najczęściej przeprowadzanych operacji laparoskopowych, to bezpieczeństwo laparoskopowej chirurgii bariatrycznej bardzo szybko się poprawiło.

Nowe procedury z lepszymi wynikami

Chirurgia bariatryczna ewoluowała w ciągu ostatnich 60 lat i znacznie rozwinęła się od czasu pojawienia się chirurgii laparoskopowej. Jednak procedura chirurgii bariatrycznej wciąż ewoluuje i obecnie zaleca się liczne procedury z mnóstwem odmian jako metodę w leczeniu chorobliwej otyłości. Porzucono bypass jelitowy i VBG, a LAGB jest znacznie rzadziej stosowane. Nastąpiła dramatyczna zmiana w procedurach bariatrycznych/metabolicznych w ostatniej dekadzie. Najbardziej imponującą zmianą w procedurze bariatrycznej jest pojawienie się laparoskopowej rękawowej gastrektomii (LSG).

Nowe procedury

W ostatnim dziesięcioleciu wprowadzono wiele nowych operacji bariatrycznych/metabolicznych. Jednak większość procedur była eksperymentalna i brak jest dowodów oraz danych długoterminowych. Najciekawszą procedurą był bypass duodenojejunal (DJB), zainspirowany eksperymentem na zwierzętach Rubino w leczeniu T2DM. Stwierdzono jednak, że proste wykluczenie dwunastnicy jest mniej skuteczne niż konwencjonalna chirurgia bariatryczna. Dlatego też obejście duodenojejunal z rękawową gastrektomią (DJB-SG) zostało niedawno wprowadzone w Azji jako nowatorska chirurgia metaboliczna poprzez dodanie procedury przełączania dwunastnicy do SG, która łączy zasady i zalety rękawowej gastrektomii i przełącznika dwunastnicy. Skuteczność DJB-SG była podobna do konwencjonalnego bypassu żołądka. Główną zaletą DJB-SG w porównaniu z RYGB jest unikanie ryzyka raka żołądka wynikającego z resztek żołądka, bez pozostawienia wykluczonego żołądka. Inna teoretyczna zaleta DJB ‐ SG związana jest z ochroną odźwiernika, która obejmuje zapobieganie syndromowi dumpingu i ułatwianie wchłaniania żelaza, wapnia, witaminy B12 i białka poprzez zachowanie kwasu i czynnika wewnętrznego.

Ostatnie badania wykazały, że dodanie wykluczenia dwunastnicy do SG, DJB-SG, może zwiększyć utratę masy ciała o ponad 10% i poprawić kontrolę glikemii, a także zmniejszyć poziom kwasu moczowego. To odkrycie potwierdziło ważną rolę wykluczenia dwunastnicy w leczeniu cukrzycy typu 2. Niedawno opublikowano pięcioletni raport z Japonii na temat skuteczności tej procedury.

Inną interesującą nową procedurą było pojedyncze zespolenie duodeno-ileostomia (SADI), uproszczona BPD/DS z zastosowaniem zespolenia pętlowego zastępującego zespolenie RY przełącznika dwunastnicy. Podobne zmiany dotyczyły laparoskopowego pojedynczego zespolenia dla DJB (LSADJB-SG). Obie procedury są uproszczoną wersją oryginalnej operacji, zastępując rekonstrukcję RY przez zespolenie pętli, podobnie jak SAGB do RYGB.

Inne nowe procedury, takie jak LSG z transportem jelita krętego, LSG z proksymalnym obejściem jelita czczego, LSG z dwudzielną podziałką, laparoskopowa operacja żołądka z większą krzywizną, pasmowa operacja żołądka i fundoplikacja Nissenem z położeniem żołądka, były albo zbyt skomplikowane lub bez wystarczającej ilości dowodów, które mogłyby być wspierane w zastosowaniach klinicznych.

Istnieje jednak tendencja do przechodzenia od laparoskopowej operacji bariatrycznej/metabolicznej, do zabiegów endoskopowych. Najczęściej wykonywanym zabiegiem endoskopowym był balon wewnątrzżołądkowy. Wykładzina rękawa Duodenojejunal została opracowana zgodnie z koncepcją teorii foretutów zaproponowaną przez Rubino. Jest to cienka, elastyczna rurka o długości 60 cm, która jest dostarczana endoskopowo i tworzy fizyczną barierę między spożywanym pokarmem a dwunastnicą/proksymalną częścią jelita czczego. Endoskopową technikę szycia zastosowano w rękawie endoskopowym lub w celach ratowniczych.

Pytania i odpowiedzi

Na czym opiera się personalizowanie leczenie w chirurgii bariatrycznej?

Optymalne wyniki zabiegu chirurgii bariatrycznej/metabolicznej można osiągnąć, jeśli wybrani zostaną pacjenci najlepiej dopasowani do zabiegu chirurgicznego i wykluczeni będą ci, których przewidywalny wynik będzie słaby. Ponadto, należy również wybrać najlepszą procedurę operacyjną dla danego pacjenta, ponieważ obecnie istnieje wiele dostępnych procedur chirurgii bariatrycznej/metabolicznej. Aby móc podejmować takie decyzje, potrzeba danych długoterminowych, dowodów z badań porównawczych i predyktorów sukcesu lub niepowodzenia. Ostatnie postępy w badaniach klinicznych i zrozumienie mechanizmu chirurgii bariatrycznej/metabolicznej utorowały drogę medycynie precyzyjnej w tej dziedzinie, spersonalizowanemu leczeniu chirurgii bariatrycznej/metabolicznej.

Czym jest endoskopowa, rękawowa gastroplastyka żołądka?

Zabieg ten polega na sfałdowaniu trzonu żołądka tak, iż jego pierwotna objętość zmniejsza się o około 70-80%. Do zabiegu wstępnie kwalifikują się osoby z otyłością (BMI>30), a szczególnie z otyłością patologiczną (BMI>40), u których dotychczasowe leczenie (dietetyczne) nie przyniosło skutku.

Jakie są typowe zagrożenia po operacji utraty wagi?

Typowe zagrożenia związane z chirurgią odchudzającą obejmują:

  • wymioty spowodowane zbyt szybkim jedzeniem
  • zaparcia
  • niedobory żywieniowe
  • niedokrwistość
  • osteoporozę

Podsumowanie

1. Na całym świecie odnotowano gwałtowny wzrost zapotrzebowania na chirurgię bariatryczną/metaboliczną.

2. Sukces chirurgii bariatrycznej u ciężko otyłych osób (BMI>35 kg/m2) doprowadził do zmiany paradygmatu chirurgii metabolicznej w leczeniu cukrzycy typu 2, w tym u pacjentów z BMI <35 kg/m2.

3. Uważa się, że mechanizmy bariatrycznej/metabolicznej chirurgii żołądkowo-jelitowej zależą od dramatycznych zmian enterohormonalnych po fizjoterapeutycznym przegrupowaniu przewodu pokarmowego.

4. Nagromadzenie wiedzy na temat mechanizmu i różnic między procedurami utorowało drogę do planowania indywidualnego leczenia.

5. Dalszy postęp chirurgii bariatrycznej/metabolicznej w przyszłości zależy od wyjaśnienia wpływu hormonów jelitowych i mechanizmów neuroendokrynnych, a także indywidualnego polimorfizmu genów.

6. Chirurgia bariatryczna jest działem chirurgii, który zajmuje się leczeniem patologicznej otyłości, która nie poddaje się tradycyjnym metodom odchudzania, takim jak dieta czy ćwiczenia.

7. Jednym z najczęściej przeprowadzanych zabiegów jest pomostowanie żołądka, które polega na oddzieleniu górnej części żołądka do mniejszej torebki, która następnie jest podłączona bezpośrednio do jelita cienkiego.

8. Procedura ta pozwala pacjentowi szybciej uzyskiwać poczucie sytości, a co za tym idzie, spożywać mniejszą ilość jedzenia.

9. Zwykle operacja ta jest wykonywana u osób z ciężką otyłością, u których nie zaobserwowano poprawy po zastosowaniu innych zabiegów odchudzających.

10. Procedury bariatryczne mogą również obejmować zmniejszenie rozmiaru żołądka za pomocą opaski żołądkowej lub chirurgiczne usunięcie części żołądka.

Komentarze