Amputacja kończyny to utrata całkowita kończyny lub usunięcie tylko jej fragmentu. Mówiąc o amputacji, mamy zwykle na myśli operacyjne odjęcie części kończyny, ale zdarzają się również urazowe odcięcia, zwłaszcza palców albo całej ręki. Jakie są podstawowe działania fizjoterapeutyczne w amputacjach kończyn dolnych i górnych?

Autor: Anna Borkowska
Dodano: 10.05.2019

Wskazania do amputacji

Wskazania do amputacji możemy podzielić na bezwzględne i względne.

Wskazania bezwzględne:

  • powikłania pourazowe
  • schorzenia naczyniowe
  • cukrzyca
  • odmrożenia
  • nowotwory złośliwe
  • infekcje (zgorzel gazowa)

Wskazania względne:

  • duże skrócenie kończyny
  • wrodzone zniekształcenia
  • owrzodzenia troficzne na stopach

Etapy postępowania przy amputacjach

1. Przygotowanie chorego do odjęcia kończyny.

2. Chirurgiczne przygotowanie kikuta kończyny.

3. Leczenie kikuta po operacji.

4. Zaopatrzenie amputowanego w sztuczną kończynę.

5. Kompleksowy program rehabilitacji.

We współczesnym ujęciu amputacja stanowi pierwszy akt, punkt wyjściowy w zintegrowanym procesie rehabilitacji pacjenta po odjęciu kończyny. Dlatego ważne jest wytworzenie kikuta odpowiadającego wymogom dalszych etapów usprawniania.

Następnym punktem jest właściwe przygotowanie całego organizmu oraz kikuta do zaprotezowania przez odpowiednią opiekę pooperacyjną i fizjoterapię. Zaopatrzenie pacjenta po amputacji w odpowiednią protezę i możliwość powrotu do aktywnego życia stanowi ostatni, zasadniczy etap rehabilitacji. Amputacja w dobie współczesnej to nie tylko odjęcie kończyny, lecz wytworzenie nowego narządu, który łącznie z protezą, przy kompleksowej rehabilitacji, ma zastąpić czynność naturalnej kończyny.

Warunki anatomiczne kikuta

Najistotniejszym aspektem amputacji są warunki anatomiczne kikuta, czyli tej części, która pozostaje po odjęciu kończyny.

Istotna jest w tym względzie:

  • pozostała struktura szkieletowa
  • jakość tkanek „pokrywających”, czyli skóry, tkanki podskórnej i mięśni
  • zakres ruchów kikuta
  • siła kikuta

Bardzo ważny jest związek aspektów anatomicznych kikuta z resztkową funkcją kończyny. Od tego będzie zależało, czy protezowanie oraz inne metody fizjoterapeutyczne pomogą pacjentowi w uzyskaniu maksymalnej sprawności fizycznej. Dążenie do najlepszego wyniku funkcjonalnego po amputacji obowiązuje bez względu na pierwotną przyczynę odjęcia kończyny we wszystkich grupach wiekowych. Prawdopodobieństwo amputacji w całej populacji jest jednakowe dla wszystkich grup wiekowych.

W wieku najmłodszym zdarzają się wrodzone ubytki kończyn, u młodzieży amputacje bywają konieczne z powodu niektórych guzów kości, zdarzają się także amputacje urazowe wskutek wypadków, szczególnie dotykających aktywnych ludzi młodych, a u osób w podeszłym wieku przyczyną amputacji są zaburzenia krążenia w następstwie różnych procesów chorobowych.

Kończyna dolna, w przeciwieństwie do górnej, jest tylko narządem podporowym i jej zastąpienie przysparza znacznie mniej problemów. Znane jest powiedzenie, że lepsza jest dobra proteza niż zła noga.

Zasady postępowania w amputacjach

W usprawnianiu amputowanych obowiązują pewne zasady postępowania, zarówno w odniesieniu do samego kikuta, jak i sprawności ogólnej pacjenta:

1. Zabezpieczenie kikuta przed wadliwym ustawieniem się i przed przykurczami.

2. Utrzymanie pełnej ruchomości w stawach, szczególnie w stawie najbliższym kikuta.

3. Ustabilizowanie objętości kikuta przez bandażowanie czy też zastosowanie kilkakrotnie zmienianego leja gipsowego.

4. Wzmocnienie siły mięśni.

5. Stosowanie ćwiczeń czucia powierzchniowego i głębokiego, które po amputacji ulega zaburzeniom.

6. Hartowanie kikuta, aby był zdolny do noszenia protezy.

7. Dbałość o postawę.

8. Dbałość o sprawność ogólną amputowanego.

9. Dbałość o higienę kikuta.

10. Dbałość o protezę.

Etapy usprawniania

1. Kształtowanie kikuta.

2. Zapobieganie przykurczom.

3. Hartowanie kikuta.

4. Wzmacnianie siły mięśniowej.

5. Zwiększanie zakresu ruchów w stawach.

6. Nauka chodzenia.

Kształtowanie kikuta

Kształtowanie kikuta to przede wszystkim jego odpowiednie bandażowanie.

Zapobieganie przykurczom

Do czasu zagojenia się rany pooperacyjnej stosujemy pozycje przeciwprzykurczeniowe:

Amputacja podudzia – leżenie tyłem

Amputacja uda – leżenie na brzuchu lub leżenie na boku po stronie amputowanej (nie wykonywać rotacji zewnętrznej uda przy zmianie pozycji); podczas leżenia na plecach woreczek z piaskiem na kikucie zapobiega ustawianiu się kikuta w zgięciu.

Po zagojeniu się rany pooperacyjnej wykonuje się ćwiczenia czynne wolne, a następnie oporowe mięśni antagonistycznych w stosunku do mięśni mających tendencję do przykurczu.

Hartowanie kikuta

Od pierwszych dni po zabiegu operacyjnym rozpoczyna się hartowanie kikuta polegające początkowo na delikatnym masażu, potem rozcieraniu całymi dłońmi, nacieraniu ręcznikiem frotte, szczotkowanie szczytu kikuta, szczypaniu, ugniataniu, oklepywaniu, obciążaniu szczytu kikuta początkowo na miękkim podłożu, później coraz twardszym.

Wskazane są codzienne obmywanie kikuta zimną wodą oraz naprzemienne zanurzanie kikuta w zimnej i ciepłej wodzie stopniowo zwiększając amplitudę temperaturę wody. Hartowanie ma na celu poprawienie ukrwienia oraz uodpornienie skóry na mechaniczne urazy i przystosowanie kikuta do obciążeń.

Protezowanie

Po amputacji kończyny dolnej chory powinien otrzymać protezę tymczasową jak najszybciej – natychmiast po zagojeniu rany i zdjęciu szwów. Szybkie zaprotezowanie chorego umożliwiają protezy
tymczasowe, ciągle ostatnio doskonalone. Są to tzw. protezy modularne, składające się z wymienialnych elementów, do których montuje się lej protezy dający się łatwo dopasować do kształtu kikuta. W razie potrzeby można go łatwo wymienić. Część elementów składowych protez tymczasowych wykorzystuje się do produkcji protez ostatecznych.

Proteza ostateczna

Protezę ostateczną chorzy otrzymują po ostatecznym uformowaniu kikuta oraz tylko wtedy, gdy będzie ona służyła do użytkowego chodzenia, a nie tylko do krótkotrwałej pionizacji.

Protezy po amputacjach naczyniowych

Po amputacjach naczyniowych nie stosuje się protez z lejem podciśnieniowym. Po amputacji poniżej kolana proteza jest najczęściej wyposażona w lej dokładnie domedelowany do kształtu kikuta. Obciążenia są przenoszone na więzadło właściwe rzepki oraz kłykcie kości piszczelowej. Stosowane są zwykle protezy podudziowe typu PTB (patellar tendom bearing), wyposażone dodatkowo w pasek nadkolanowy zabezpieczający przed zsuwaniem się protezy z kikuta.

Nauka chodzenia

1. Jak najszybciej pionizacja.

2. Nauka chodzenia rozpoczyna się od nauczenia pacjenta zakładania protezy oraz właściwej higieny kikuta.

3. Kolejny etap to pionizacja w barierkach.

4. Nauka przenoszenia ciężaru ciała na protezę – stosuje się ćwiczenia równoważne, balansowanie ciałem oraz uczy sterowania protezą w chodzie.

5. Nauka chodzenia w barierkach – zaczyna się od prawidłowego stereotypu chodu, na początku jest to chód 4-taktowy, koniecznie naprzemienny, potem 2-taktowy, nie może być 3-taktowy. Przy amputacji uda, naukę chodzenia rozpoczyna się od kroku zdrową nogą, bo to warunkuje długość kroku. Należy zwrócić uwagę na równy krok, równy czas obciążania, chód naprzemienny oraz postawę.

6. Chodzenie za pomocą balkoniku krokiem naprzemiennym.

7. Nauka chodzenia o kulach krokiem 4-taktowym, dążąc do chodu fizjologicznego.

8. Nauka chodzenia po schodach – wchodzenie kończyną zdrową, schodzenie kończyną z protezą. Przy obustronnej amputacji, pacjent schodzi silniejszą kończyną, zaś przy obu słabych wystawia pierwszą nogę po stronie przeciwnej do barierki, można też kierować się silniejszą ręką, którą pacjent chwyta za barierkę. Pacjenta asekuruje się z dołu i lekko z boku. Terapeuta trzyma się barierki. Pacjent sam nosi swoje kule.

Cele kinezyterapii pacjentów z amputacją kończyny dolnej

1. Podniesienie ogólnej sprawności.

2. Zwiększenie siły kończyn górnych i kończyny dolnej
nieamputowanej.

3. Zwiększenie zakresu ruchów w stawach kikuta.

4. Zwiększenie siły mięśniowej kikuta.

5. Poprawa ogólnej wydolności lokomocyjnej.

6.  Nauka padania i wstawania.

Odmienności usprawniania po amputacji naczyniowej

Proces usprawniania tej grupy pacjentów jest znacznie trudniejszy niż w przypadku amputacji urazowej. U chorych tych należy brać pod uwagę zmniejszoną wydolność układu krążeniowo-oddechowego, małą wytrzymałość na wysiłek fizyczny, zaburzenia równowagi, szybko występujące zniecierpliwienie i stany depresyjne. W związku z pojawiającymi się dość często zmianami nastroju podczas prowadzenia zajęć należy wykazać dużo cierpliwości i wyrozumiałości. Biorąc pod uwagę stan ogólny pacjentów, konieczne jest szybkie przywrócenie ich do aktywności fizycznej.

Od pierwszych dni należy wykonywać ćwiczenia oddechowe, sadzanie w łóżku i wózku inwalidzkim, pionizację, ćwiczenia czynne wolne kikuta kończyny górnej i kończyny nieamputowanej, ćwiczenia. Buergera, zapobieganie powstawaniu przykurczów kikuta.

Układanie na brzuchu jako część profilaktyki przeciw przykurczom u pacjentów po amputacji udowej musi odbywać się w określony sposób, tzn. chorego należy obracać z leżenia na plecach przez stronę amputowaną do leżenia na brzuchu. Samo tarcie będzie wówczas powodowało rotację wewnętrzną, przywiedzenie i wyprost.

Jeśli powstanie przykurcz kikuta, to u pacjentów naczyniowych nie wolno wykonywać wyciągów redresyjnych.

Głównymi przeciwwskazaniami są:

  • częste uprzednie zabiegi rekonstrukcyjne na naczyniach,
    powstałe blizny i nieusunięte przeszczepy naczyń
  • długotrwałe odruchowe napięcie mięśni, które powoduje lokalny stan niedokrwienny
  • długotrwały ucisk podwieszką w czasie redresji powodujący powstanie otarć i ran na kikucie

Nauka chodzenia w protezie musi zawierać wszystkie elementy treningu naczyniowego. Należy pamiętać, że druga kończyna jest także dotknięta procesem chorobowym, a odjęcie jednej kończyny doprowadza do przeniesienia środka ciężkości na stronę nieamputowaną.

Najkorzystniejszym rodzajem chodu jest czterotakt naprzemienny. Ten rodzaj chodu zwiększa pole podparcia, tzn. zawsze istnieją co najmniej 3 punkty podparcia, i odciąża zarówno kończynę amputowaną, jak i zachowaną. Dodatkową zaletą tego typu chodu jest wydłużenie dystansu chromania przestankowego.

Rehabilitacja po amputacji kończyny górnej

W przypadkach jednostronnych amputacji wszystkie czynności precyzyjne będą wykonywane kończyną zachowaną, a ręką zaprotezowaną będą posługiwać się amputowani w czynnościach oburęcznych. Stąd szereg czynności, zwłaszcza tych precyzyjnych, uczy się pacjent wykonywać jednoręcznie.

Dobór protezy zależy od:

  • wysokości amputacji i zachowania sprawnych ruchowo
    stawów
  • pracy zawodowej pacjenta
  • poziomu umysłowego pacjenta

Cele kinezyterapii po odjęciu kończyny górnej

1. Zabezpieczenie kikuta przed wadliwym ustawieniem się i przykurczami.

2. Utrzymanie pełnej ruchomości w stawach kikuta.

3. Ustabilizowanie objętości kikuta.

4. Wzmocnienie siły mięśni.

5. Hartowanie kikuta.

6. Zapobieganie powstawaniu wadliwej postawy.

7. Utrzymanie ogólnej sprawności amputowanego.

Zabezpieczenie przed przykurczami i obrzękiem

Bezpośrednio po amputacji należy zastosować pozycje ułożeniowe w celu odbarczenia mięśni i nerwów, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia przykurczów.

W pierwszym etapie po amputacji pacjent dąży do pozycji wygodnej i bezbolesnej, co nie zawsze wiąże się z jej optymalnym ułożeniem. Zastosowanie prawidłowej pozycji ma również za zadanie zwiększenie odpływu płynów z tkanek, czyli zapoczątkowanie postępowania przeciwobrzękowego. Jeżeli nie ma przeciwwskazań, wykonuje się bandażowanie kikuta.

Pytania i odpowiedzi

Jakie są najważniejsze zasady bandażowania kikuta kończyny górnej?

Bandażowanie uciskowe i prawidłową kompresją można zastosować dopiero po zdjęciu szwów; wcześniej należy stosować tylko lekki opatrunek. Na początku założeniem opatrunku uciskowego powinien zająć się wykwalifikowany personel, dopiero później przechodzimy do wykonania tej czynności przez pacjenta bądź kogoś z jego rodziny.

Możliwe jest wykorzystanie leja silikonowego w celu redukcji obrzęku, jednakże w pierwszym okresie terapii nie sprawdza się on zbyt dobrze, zwłaszcza w przypadku szybkich zmian objętości kikuta, a co za tym idzie częstej zmiany leja na ciaśniejszy.

Na czym polega tzw. hartowanie kikuta?

Hartowanie kikuta w pierwszym etapie może być dość problematyczne ze względu na jego tkliwość i trzeba pozwolić, aby pacjent sam rozpoczął ten rodzaj terapii, unikając tym samym traumatyzacji. Pacjent może użyć najpierw miękkich szczoteczek bądź ręcznika. Dobrze jest dostarczyć bodźców zimnych oraz ciepłych w celu odwrażliwienia kikuta, pamiętając o kierunku działania – od dystalnego do proksymalnego. Podczas hartowania kikuta można dołączyć pracę z blizną w celu jej uelastycznienia.

Na czym polega usprawnianie przed zaprotezowaniem?

Przed zaprotezowaniem należy położyć duży nacisk na zwiększenie zakresu ruchu w stawie ramiennym i zwiększające siłę mięśni obręczy barkowej i karku. Ograniczenie ruchów łopatki zmniejsza zakres ruchów w stawie ramiennym, a tym samym wpływa na właściwe wykorzystanie funkcji protezy. Ćwiczenia obręczy kończyny górnej należy stosować obustronnie, ponieważ u amputowanego jednostronnie korzysta się także z siły obu barków do wprowadzenia w ruch protezy za pomocą uprzęży barkowej. Ćwiczenia te polegają na unoszeniu barków, przywodzeniu i odwodzeniu łopatek w formie ćwiczeń wolnych i oporowych.

Podsumowanie

1. We współczesnym ujęciu amputacja stanowi pierwszy akt, punkt wyjściowy w zintegrowanym procesie rehabilitacji pacjenta po odjęciu kończyny.

2. To dlatego ważne jest wytworzenie kikuta odpowiadającego wymogom dalszych etapów usprawniania.

3. Następnym punktem jest właściwe przygotowanie całego organizmu oraz kikuta do zaprotezowania przez odpowiednią opiekę pooperacyjną i fizjoterapię.

4. Zaopatrzenie pacjenta po amputacji w odpowiednią protezę i możliwość powrotu do aktywnego życia stanowi ostatni, zasadniczy etap rehabilitacji.

5. Amputacja w dobie współczesnej to nie tylko odjęcie kończyny, lecz wytworzenie nowego narządu, który łącznie z protezą, przy kompleksowej rehabilitacji, ma zastąpić czynność naturalnej kończyny.

6. Bardzo ważny jest związek aspektów anatomicznych kikuta z resztkową funkcją kończyny.

7. To od tego będzie zależało, czy protezowanie oraz inne metody fizjoterapeutyczne pomogą pacjentowi w uzyskaniu maksymalnej sprawności fizycznej.

8. W usprawnianiu amputowanych obowiązują pewne zasady postępowania, zarówno w odniesieniu do samego kikuta, jak i sprawności ogólnej pacjenta.

9. Najważniejsze etapy usprawniania to: kształtowanie kikuta, zapobieganie przykurczom. hartowanie kikuta, wzmacnianie siły mięśniowej, zwiększanie zakresu ruchów w stawach oraz nauka chodzenia.

10. Po amputacji kończyny dolnej chory powinien otrzymać protezę tymczasową jak najszybciej – natychmiast po zagojeniu rany i zdjęciu szwów.

Komentarze