Od protezy zastępującej ubytek poamputacyjny koń­czyny dolnej oczekujemy podparcia masy ciała, poprawy warunków utrzymania jego równowagi oraz umożliwienie osobie protezowanej na swobodne po­ ruszanie się w sposób zbliżony do naturalnego. Sposób spełnienia tych oczekiwań zależny jest od sposobu amputacji i związanego z tym stopnia możliwości czynnego kontrolowania czynności statyczno-dynamicznych protezy. Jakie są podstawowe zasady dotyczące zaprotezowania kończyny dolnej?

Autor: Anna Borkowska
Dodano: 20.05.2019

Bierna kontrola ruchomych połą­czeń elementów konstrukcyjnych protezy zależy głównie od działania sił fizycznych: siły ciężaru, siły oporu podłoża, siły bezwładności i siły tarcia. Zada­niem protetyka jest prawidłowe zbudowanie odpo­wiedniej protezy oraz wykorzystanie w niej zarówno czynnej, jak i biernej kontroli czynności statyczno-dynamicznych.

Zaopatrzenie protezowe kikutów stopy

Amputacja w obrębie stopy nie pozbawia wprawdzie kończyny czynności podpórczej, lecz upośledza jej jakość, odpowiednio do rozległości ubytku anatomicz­nego. Zaburzeniu ulega druga połowa fazy podparcia na skutek braku możliwości wspięcia się na palce i odbicia od podłoża. Po amputacji w obrębie stępu chód upodabnia się do szczudłowego, co ma ujemny wpływ na stabilizację kolana i wymaga wzmożonej kontroli ze strony mięśnia czworogłowego uda oraz mięśnia po­śladkowego wielkiego.

Zaopatrzenie protezowe po amputacji stopy do po­ziomu stawu Lisfranca, sprowadza się do uzupełnienia ubytku oraz wzmocnienia i usztywnie­nia podeszwy stopy protezowej. Kołyskowaty kształt podeszwy, z osią przekolebania w miejscu odpowia­dającym stawom śródstopno-paliczkowym, zastępu­je naturalny ruch w tym stawie oraz przywraca właściwą długość dźwigni stopy. Ułatwia to bierne unie­sienie piety nad podłoże i umożliwia odepchnięcie się czubkiem stopy protezowej w końcu fazy podpar­cia. Kikut po amputacji w stawie Choparta wymaga rozleglejszego zaopatrzenia protezowego z przyczyn podanych w rozdziale o amputacjach kończyn.

Zaopatrzenie protezowe kikutów goleni

Po amputacji w obrębie goleni chory traci całkowicie stopę wraz ze stawem skokowym oraz odpowiednią do poziomu amputacji część dalszą goleni. Tracą swą czynność mięśnie zginacze i prostowniki stopy. Mię­sień trójgłowy łydki, sprawujący dotychczas czynną kontrolę stawu skokowego przy obciążonej kończy­ nie i będący kluczem jej stabilizacji, pozostaje jedy­nie jednym ze zginaczy kolana.

Od protezy oczekujemy:

  • wyrównania anatomiczne­ go ubytku kończyny
  • podparcia masy ciała

Najprostszym tego przykładem może być szczudło wspie­rające się na ziemi jednym swym końcem i podtrzy­mujące masę ciała przez lej obejmujący kikut. Ko­rzystniejszym i stąd powszechnie stosowanym roz­wiązaniem jest proteza zaopatrzona w sztuczną sto­pę. Zapewnia ona lepszą stabilizację masy ciała w podparciu jednonożnym, poprawia warunki dyna­miczne i estetykę chodu oraz pozwala na noszenie normalnego obuwia.

Podstawowymi elementami konstrukcyjnymi pro­tezy goleni są:

  • lej kikutowy
  • stopa protezowa
  • część goleniowa spełniająca rolę łącznika.

Lej kikutowy stanowi dobrze dopasowany negatyw kikuta. Jego zadaniem jest integracja konstrukcji me­chanicznej (protezy) z dynamicznym elementem żywego organizmu (kikutem). Za pośrednictwem leja przekazywana jest protezie energia kinetyczna zacho­wanej części kończyny. Naciski o zmieniającej się lokalizacji i sile wy­wierane przez ścianki leja na kikut, stanowią źródło informacji o aktualnym ustawieniu protezy podczas stania i chodu. Stąd dobre dopasowanie leja. oprócz zapewnienia odpowiedniego komfortu, w dużym stop­niu decyduje o wartości funkcjonalnej protezy.

Lej powinien być tak dopasowany, aby jego ścianki, wy­wierając umiarkowany nacisk poprzez skórę, tkankę podskórną oraz warstwę mięśniową, stwarzały pod­parcie dla struktur kostnych, odciążając jednocześnie okolice szczególnie wrażliwe na ucisk. Głównym miejscem podparcia masy ciała w leju protezy jest okolica więzadła rzepki. Dobre oparcie kikuta na dość płytkiej półeczce poprzecznej w leju protezy wyma­ga dodatkowej siły, przyciskającej kikut do przedniej ścianki leja. Wymóg ten spełniamy przez odpowied­nie ukształtowanie tylnej krawędzi.

Nowe generacje stóp pozwalają na ruch w stawie skokowym we wszystkich kierunkach oraz mają szczególną dynamikę dzięki umieszczeniu wewnątrz stopy elementu sprężystego, np. wykonanego z tworzywa sztucznego wzmacnianego włóknem węglo­wym.

Część goleniowa protezy łączy lej ze stopą, uwzględniając ich wzajemne ustawienie funkcjonal­ne. Ustawienie to powinno zapewniać stabilne podparcie masy ciała, nie wpływając ujemnie na komfort kikuta w leju. Powinno ono też zapewniać płynne przekolebanie obciążonej stopy w przebiegu cyklu cho­ du. Od konstrukcji części goleniowej zależy też stro­na kosmetyczna protezy.

Zaopatrzenie protezowe kikutów uda

Zaopatrzenie protezowe kikuta uda stanowi problem bardziej złożony od zaopatrzenia kikuta goleni. Obok dopasowania leja konieczna jest funkcjonalna substy­tucja dwóch ważnych dla statyki i czynności rucho­wej stawów: kolanowego i skokowego.

Proteza uda składa się z części goleniowej wraz ze stopą oraz leja udowego, połączonego z golenią za pomocą osi pozwalającej na ruch w utworzonym w ten sposób stawie kolanowym w zakresie od pełne­go wyprostu do zgięcia poza kąt prosty. Goleń oraz stopa nie różnią się w zasadzie od opisanych poprzed­nio.

Lej kikutowy uda

Kikut uda ma przewagę tka­nek miękkich, które otaczają kość udową. Fakt ten należy uwzględnić w takim ukształtowaniu leja, które pozwoli uzyskać wydolne podparcie masy ciała, sta­bilne osadzenie kikuta oraz efektywne przenoszenie jego energii ruchowej na sztuczną kończynę. Pełny kontakt powierzchni kikuta z we­wnętrzną powierzchnią leja czworokątnego, poprawia komfort, zmniejszając nacisk guza kulszowego na ty I no-przyśrodkową półeczkę leja. Wpływa to na po­prawę krążenia żylnego w kikucie oraz umożliwia lepszą kontrolę protezy podczas chodu.

Stabilizacja obciążonej protezy

Proteza uda z wolnym stawem kolanowym ma tendencję do zgię­cia tego stawu podczas obciążenia. Stabilizację sta­wu kolanowego uzyskuje się przez zablokowanie ru­chu zgięcia grzbietowego stopy protezowej w stawie skokowym. Wyjściowe końskie ustawienie stopy stworzone przez obcas noszonego obuwia, a także przesunięcie leja ku przodowi wraz z uwzględnieniem w nim zgięcia kikuta około 5° przesuwają linię ob­ ciążenia protezy ku przodowi stopy. Powstaje w ten sposób oś mechaniczna protezy, której punkt obrotu w stosunku do podłoża przypada na wysokości osi stawów śródstopno-paliczkowyeh, czyli w miejscu ugięcia elastycznego czubka stopy protezowej. W tych warunkach wokół osi stawu kolanowego powstaje moment obrotowy prostujący kolano. Zabezpieczeniem czynnym tego mechanizmu jest kontrola wyprostu kikuta przez mięśień pośladkowy wiel­ki. Jej efektywność jest wprost proporcjonalna do dłu­gości kikuta.

Stabilizacja miednicy w płaszczyźnie czołowej

Od połowy fazy podparcia, gdy kończyna zdrowa znajduje się w fazie wykroku, masa ciała spoczywa wyłącznie na kończynie protezowej. Obniżaniu się niepodpartej połowy miednicy przeciwdziałać musi, tak zresztą jak i w warunkach normalnych, mięśień po­śladkowy średni. Warunkiem efektywnego działania tego mięśnia jest stworzenie dobrego oparcia dla bocz­nej powierzchni kikuta, ustawionego w fizjologicz­nym przywiedzeniu. Uzyskuje się to przez odpowied­nie ukształtowanie bocznej ściany leja protezy.

Zaopatrzenie protezowe przy braku kikuta kończyny dolnej

W razie braku kikuta po amputacji na wysokości krętarzy lub całkowitego odjęcia kończyny w stawie biodrowym, od protez wymaga się zarówno stabilnego podparcia masy ciała, jak i względnie swobodnej, kontrolowanej możliwości wykorzystywania jej po­łączeń ruchomych.

Proteza tego typu składa się z kosza biodrowego, części udowej i części goleniowej wraz ze stopą, połączonych ruchomym stawem biodrowym i kolano­wym. Są to stawy ustawione w płaszczyźnie czoło­wej. Dysponują one zakresem ruchów od około 5° przeprostu do ponad 90° zgięcia.

Stabilizacja obciążonej protezy

Zdolność podpórczą protezy obciążonej uzyskuje się dzięki odpowiedniemu rozmieszczeniu stawów w stosunku do linii obciążania, czyli osi mechanicznej protezy. Umieszczenie stawu biodrowego ku przodowi od tej osi, natomiast stawu kolanowego ku tyłowi od niej stwarza momenty obrotowe przeciwdziałające rucho­wi zgięcia w tych stawach, bez konieczności ich ryglowania. Rygiel stawu kolanowego sto­suje się jedynie u osób mało sprawnych w celu za­bezpieczenia pozycji stojącej oraz u osób z obustronną całkowitą amputacją kończyn dolnych.

Chodzenie na protezie

Siłą dynamiczną inicju­jącą zgięcie elementu udowego protezy w stawie bio­drowym i w konsekwencji wykrok do przodu, jest energia rozprężającego się zderzaka gumowego lub wyrzutni sprężynowej. Elastyczna taśma kontrolna (rozpięta między koszem biodrowym a golenią) lub inne urządzenie tłumiące regulują długość kroku, prze­ciwstawiając się sile bezwładności protezy. Zacho­wanie się goleni podczas chodu przebiega podobnie do opisanego przy omawianiu protezy uda.

Pytania i odpowiedzi

Jakie są podstawowe zasady zaopatrzenia protezowego u osób z chorobami naczyniowymi?

Amputacja uda w następstwie zaburzeń naczyniowych o różnej etiologii jest jedynie jednym z problemów podstawowej choroby. Zmiany obejmują nie tylko naczynia kończyn dolnych, lecz również innych na­ rządów. Dlatego też, gdy dziś problemem jest kikut 1 jego protezowanie, jutro w centrum naszej uwagi znaleźć się może zawał mięśnia sercowego, udar mózgu czy zator w obrębie naczyń zachowanej koń­czyny. Jest to w wielu przypadkach źródłem pesymi­zmu nie tylko samego pacjenta, lecz także często wielu lekarzy. Niemniej podjęcie we właściwym czasie de­cyzji o amputacji kończyny stworzyć może szanse poprawy sprawności fizycznej, a wraz z nią i samo­poczucia chorego.

Zaopatrzenie protezowe rozpoczyna się z zasady dopiero po pełnym wygojeniu rany. Do czasu wykonania protezy stosuje się pneumatyczne leje kikutowe, wywierające równomierny, kontrolowany nacisk na całą powierzchnię kikuta. Dawkowanie tego nacisku, bez obawy o jego lokalną koncentrację, stanowi dobre przygotowanie kikuta do późniejszego zastosowania protezy ze sztywnym lejem. W celu stworzenia optymalnych warunków gojenia rany stosuje się także komory pneumatyczne z możliwością kontrolowania w nich ciśnienia, temperatury, wilgotności i czysto­ści powietrza.

W protezie definitywnej należy również pamiętać o zapewnieniu kikutowi najlepszych warunków w leju (dobre rozłożenie nacisków na jak największej po­ wierzchni skóry kikuta). Jest to ważne zarówno ze względu na dużą wrażliwość skóry, jak i jej gorsze ukrwienie i skłonność kikuta do zmian objętości. Z tych względów nie stosujemy leja podciśnieniowe­ go. Proteza powinna być możliwie lekka, a zarazem wytrzymała i stabilna. U części chorych zrezygnować należy niestety z protezowania i tu problem lokomocyjny rozwiązuje wózek inwalidzki.

Na czym polega poprawa statyki ciała i sprawności chodu za pomocą ortez kończyn dolnych?

Zapewnianie prawidłowej statyki ciała i optymalnej sprawności chodu jest celem ortotycznej kontroli kierunku i zakresu ruchów w stawach kończyn i kręgo­słupa w przypadku porażeń i niedowładów mięśni. Ortezy tego typu umożliwiają przyjęcie postawy pio­nowej oraz poruszanie się samodzielnie lub za po­mocą kul. Rodzaj ortezy dobiera się i dostosowuje do deficytu funkcjonalnego. W założeniach konstrukcyjnych uwzględniać powinno się wykorzystanie za­chowanej, wspomożenie upośledzonej oraz zastąpie­nie brakującej czynności oraz ewentualne zapewnie­nie stabilizacji kończyny dolnej.

Jaką rolę pełni ortotyka?

Rola ortotyki sprowadza się głównie do:

1) kontroli ruchów w stawach w celu poprawy upo­śledzonej czynności ruchowej, stabilizacji lub uzy­skania korekcji;

2) podparcia masy ciała i odciążenia określonych struktur anatomicznych.

Podsumowanie

1. Od protezy zastępującej ubytek poamputacyjny koń­czyny dolnej oczekujemy podparcia masy ciała, poprawy warunków utrzymania jego równowagi oraz umożliwienie osobie protezowanej na swobodne poruszanie się w sposób zbliżony do naturalnego.

2. Sposób spełnienia tych oczekiwań zależny jest od sposobu amputacji i związanego z tym stopnia możliwości czynnego kontrolowania czynności statyczno-dynamicznych protezy.

3. Bierna kontrola ruchomych połą­czeń elementów konstrukcyjnych protezy zależy głównie od działania sił fizycznych: siły ciężaru, siły oporu podłoża, siły bezwładności i siły tarcia.

4. Zada­niem protetyka jest prawidłowe zbudowanie odpo­wiedniej protezy oraz wykorzystanie w niej zarówno czynnej, jak i biernej kontroli czynności statyczno-dynamicznych.

5. Amputacja w obrębie stopy nie pozbawia wprawdzie kończyny czynności podpórczej, lecz upośledza jej jakość, odpowiednio do rozległości ubytku anatomicz­nego.

6. Zaopatrzenie protezowe po amputacji stopy do po­ziomu stawu Lisfranca, sprowadza się do uzupełnienia ubytku oraz wzmocnienia i usztywnie­nia podeszwy stopy protezowej.

7. Po amputacji w obrębie goleni chory traci całkowicie stopę wraz ze stawem skokowym oraz odpowiednią do poziomu amputacji część dalszą goleni.

8. Od protezy oczekujemy: wyrównania anatomiczne­ go ubytku kończyny i podparcia masy ciała.

9. Zaopatrzenie protezowe kikuta uda stanowi problem bardziej złożony od zaopatrzenia kikuta goleni.

10. Obok dopasowania leja konieczna jest funkcjonalna substy­tucja dwóch ważnych dla statyki i czynności rucho­wej stawów: kolanowego i skokowego.

11. Proteza uda składa się z części goleniowej wraz ze stopą oraz leja udowego, połączonego z golenią za pomocą osi pozwalającej na ruch w utworzonym w ten sposób stawie kolanowym w zakresie od pełne­go wyprostu do zgięcia poza kąt prosty.

12. W razie braku kikuta po amputacji na wysokości krętarzy lub całkowitego odjęcia kończyny w stawie biodrowym, od protez wymaga się zarówno stabilnego podparcia masy ciała, jak i względnie swobodnej, kontrolowanej możliwości wykorzystywania jej po­ łączeń ruchomych.

13. Proteza tego typu składa się z kosza biodrowego, części udowej i części goleniowej wraz ze stopą, połączonych ruchomym stawem biodrowym i kolano­wym.

Komentarze